(１) 時間内歩行試験は、在宅酸素療法を施行している患者又は区分番号「Ｃ１０３」在宅酸素療法指導管理料の算定要件を満たす患者若しくは本試験により算定要件を満たすことが可能となる患者で在宅酸素療法の導入を検討している患者に対し、医師又は医師の指導管理の下に看護職員若しくは臨床検査技師がパルスオキシメーター等を用いて動脈血酸素飽和度を測定しながら６分間の歩行を行わせ、到達した距離、動脈血酸素飽和度及び呼吸・循環機能検査等の結果を記録し、医師が患者の運動耐容能等の評価及び治療方針の決定を行った場合に、年に４回を限度として算定する。

(２) 医師の指導管理の下に看護職員又は臨床検査技師が６分間の歩行を行わせる場合は、医師が同一建物内において当該看護職員又は臨床検査技師と常時連絡が取れる状態かつ緊急事態に即時的に対応できる体制であること。

(３) 以下の事項を診療録に記載すること
ア当該検査結果の評価
イ到達した距離、施行前後の動脈血酸素飽和度、呼吸・循環機能検査等の結果

(４) 当該検査を算定する場合にあっては、以下の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
ア過去の実施日
イ在宅酸素療法の実施の有無又は流量の変更を含む患者の治療方針