(１) 「３」のカプセル型内視鏡によるものは、次の場合に算定する。
ア カプセル型内視鏡によるものは、消化器系の内科又は外科の経験を５年以上有する常勤の医師が１人以上配置されている場合に限り算定する。なお、カプセル型内視鏡の滞留に適切に対処できる体制が整っている保険医療機関において実施すること。
イ カプセル型内視鏡の適用対象（患者）については、薬事承認の内容に従うこと。
ウ カプセル型内視鏡を使用した患者については、診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に症状詳記を添付する。

(２) 小腸内視鏡検査は、２種類以上行った場合は、主たるもののみ算定する。ただし、「３」のカプセル型内視鏡によるものを行った後に、診断の確定又は治療を目的として「１」のダブルバルーン内視鏡によるもの又は「２」のシングルバルーン内視鏡によるものを行った場合においては、いずれの点数も算定する。

(３) 関連する学会の消化器内視鏡に関するガイドラインを参考に消化器内視鏡の洗浄消毒を 実施していることが望ましい。